编者按：

BMI是临床和人群研究中最常用的体重指标，但在老年人群中，BMI与死亡风险的关系并不简单。既往研究发现，超重和Ⅰ级肥胖老年人的死亡风险可能低于正常体重者，这一现象常被称为“肥胖悖论”。与此同时，腰围所反映的中心性脂肪堆积，却持续与更高的健康风险相关。近期发表在Journal of the American Geriatrics Society杂志的的一项研究结果表明[1]，在65岁及以上人群中，超重与较低全因死亡风险相关，而高腰围独立于BMI与更高死亡风险相关，提示老年人健康风险评估应将腰围与BMI结合，而不能仅依赖BMI。

研究背景：

BMI为何不足以评估老年人的肥胖风险？

肥胖流行是重大公共卫生问题，过量脂肪是心血管疾病、2 型糖尿病及其他与死亡相关慢性病的明确危险因素。体质指数（BMI）与腰围（WC）是广泛使用的人体测量指标，分别用于评估总体脂肪与中心性脂肪堆积。BMI 虽操作简便、应用广泛，却无法区分脂肪量与瘦体重，也不能反映脂肪分布；而腰围可反映腹部脂肪堆积，其与心脏代谢风险的关联强于单纯 BMI 指标。

多项队列研究与荟萃分析显示，老年人群中超重及 I 级肥胖与死亡风险降低相关，即 "肥胖悖论"，但该现象的解释仍存争议，涉及残余混杂、反向因果、生存偏倚及 BMI 作为脂肪替代指标本身的缺陷；衰老带来的肌少症、脂肪向内脏重新分布等身体成分改变，也会削弱 BMI 与疾病风险的关联。校正 BMI 后，高腰围仍与死亡率升高独立相关，中心性肥胖在不同 BMI 水平下均升高全因及心血管死亡风险，提示仅用 BMI 评估老年人死亡风险可能不足；专家指南亦建议将 BMI 与中心性肥胖或其他体脂指标结合评估。然而，专门探究 BMI 与腰围联合效应的研究仍有限，尤其缺少针对美国老年人群、分性别的全国代表性证据。为此，本研究基于 14 年随访数据，分性别分析美国 65 岁及以上成年人 BMI、腰围及二者分类联合与全因死亡率的关联。

研究设计：

6905例美国老年人的长期纵向随访

研究采用美国全国健康与老龄化趋势研究（NHATS）2011~2024 年纵向数据，该项目为针对 65 岁及以上 Medicare 受益人的年度全国代表性调查。纳入至少具有两次 BMI 和腰围记录的受试者，并排除基线后 1 年内死亡者以减少反向因果，最终分析 6905 例；基线缺少BMI或腰围但随访中有有效测量的408例，随访时间自首次获得有效测量的轮次起算。最终样本中女性占 56%，18.1% 为少数族裔，21% 受教育程度为高中及以下。

BMI由自报身高和体重计算，分为低体重（＜18.5kg/m²）、正常体重（18.5～24.9kg/m²）、超重（25.0～29.9kg/m²）、Ⅰ～Ⅱ级肥胖（30.0～＜40.0 kg/m²）和Ⅲ级肥胖（≥40.0 kg/m²）。腰围由经过培训的研究人员按标准流程测量，男性＞40英寸（约101.6cm）、女性＞35英寸（约88.9cm）定义为高腰围。探索性分析进一步按5英寸增量对腰围分层，以观察剂量-反应趋势。

研究采用考虑复杂抽样设计的Cox比例风险模型，将BMI和腰围作为随时间更新的分类变量，而非仅使用基线的一次测量。模型校正基线年龄、种族、教育、年收入、吸烟及居家受限状态；分析BMI时进一步校正腰围，分析腰围时进一步校正BMI。联合分析以“正常BMI+低腰围”为参照，比较不同BMI与腰围组合的全因死亡风险，并分别报告男性和女性结果。

研究结果一：

BMI与腰围呈现方向不同的死亡风险关联

单独分析BMI时，以正常体重为参照，男性超重者全因死亡风险降低46%（HR=0.54，95%CI：0.45～0.66），Ⅰ～Ⅱ级肥胖者降低51%（HR=0.49，95%CI：0.37～0.65）；女性超重者死亡风险降低27%（HR=0.73，95%CI：0.61～0.88）。女性Ⅰ～Ⅱ级肥胖者的HR为0.85，但差异无统计学意义；Ⅲ级肥胖在男性和女性中也均未观察到显著差异。与之相反，低体重与更高死亡风险稳定相关：男性低体重者的死亡风险约为正常体重者的1.91倍（95%CI：1.46～2.51），女性约为1.97倍（95%CI：1.57～2.48）。

腰围所呈现的关联方向则更加一致。在校正BMI及其他协变量后，高腰围男性和女性的全因死亡风险均升高24%，男性HR=1.24（95%CI：1.07～1.44），女性HR=1.24（95%CI：1.07～1.43）。按每5英寸递增的腰围进行探索性分层后，男女死亡风险均呈显著上升趋势。男性腰围50.0～54.9英寸者的死亡风险为＜39.9英寸者的2.10倍，女性腰围45.0～49.9英寸者为＜34.9英寸者的1.85倍，50.0～54.9英寸者升至2.47倍。极高腰围组的风险估计更高，但部分组样本量较小，置信区间较宽。

研究结果二：

联合评估识别出BMI容易遗漏的高危表型

联合分析以“正常BMI+低腰围”为参照。低体重者无论腰围高低，死亡风险均显著升高：男性“低体重+低腰围”和“低体重+高腰围”的HR分别为1.98和2.15，女性分别为1.91和2.77。正常BMI并不意味着低风险，“正常BMI+高腰围”男性的死亡风险升高33%（HR=1.33，95%CI：1.08～1.65），女性升高23%（HR=1.23，95%CI：1.03～1.47），提示正常体重型中心性肥胖可能被仅依赖BMI的评估方式遗漏。

男性中，“超重+低腰围”和“超重+高腰围”的死亡风险均低于参照组，HR分别为0.55和0.69；“Ⅰ～Ⅱ级肥胖+高腰围”的HR为0.60。女性超重或肥胖的各联合分类与参照组相比，大多未达到统计学显著性。总体分析中，“超重+低腰围”“超重+高腰围”以及“Ⅰ～Ⅱ级肥胖+高腰围”与较低死亡风险相关，而Ⅲ级肥胖合并高腰围未观察到显著差异。由于“低体重+高腰围”及“Ⅲ级肥胖+低腰围”等亚组人数较少，部分估计的精确性有限。

研究讨论：

较高BMI并不等于脂肪具有保护作用

研究显示，超重与较低死亡风险相关，男性Ⅰ～Ⅱ级肥胖也呈类似关联，这与既往老年队列研究基本一致。然而，作者强调，这些结果不应被解释为过多脂肪具有生物学保护作用。反向因果、未测量疾病以及幸存者偏倚均可能造成表面上的保护性关联；同时，BMI无法区分脂肪与瘦体重，也无法充分处理老年期身高下降的影响。老年人较高的BMI有时可能反映较多的瘦体重或更充足的代谢储备，而非单纯脂肪增加。

相比之下，高腰围在男女中均与死亡风险升高相关，并且这一关联独立于BMI。内脏脂肪可促进炎症因子产生、胰岛素抵抗及不良心脏代谢改变，为腰围与死亡风险之间的关联提供了生物学合理性。联合分析进一步显示，同为正常BMI，高腰围者的死亡风险明显更高；这说明BMI分类内部存在异质性，仅依赖BMI可能低估中心性脂肪堆积者的风险。低体重则是各项分析中最突出的高危状态，可能反映虚弱、肌少症、慢性疾病负担或死亡前的非意愿性体重下降。低体重同时合并高腰围者还可能存在低瘦体重与中心性脂肪堆积并存，但这一亚组样本较小，仍需进一步验证。

男女结果也存在一定差异：超重及Ⅰ～Ⅱ级肥胖与较低死亡风险的关联在男性中更明显，而女性中较弱，部分结果无统计学意义。身体组成和脂肪分布的性别差异、绝经后脂肪向腹部重新分布等因素可能参与其中，但残余混杂仍不能排除。本研究结果与2025年《柳叶刀》临床肥胖委员会的建议相呼应，即BMI主要用于人群层面的替代指标或初步筛查，个体评估还应结合腰围、腰高比、腰臀比或直接体脂测量。不过，本研究没有评估器官功能障碍，不能据此诊断临床肥胖。

研究的优势包括全国代表性样本、较长随访、BMI和腰围的重复测量，以及对复杂抽样设计和多项协变量的校正。局限性在于身高和体重来自自报，可能存在误分类；腰围亦可能有测量误差；即使排除基线后1年内死亡者，反向因果仍无法完全避免；部分联合分类样本较少，使估计不够稳定。作为观察性研究，本研究只能说明关联，不能证明超重或肥胖可以降低死亡风险，也不能直接回答减重干预对老年人死亡结局的影响。

这项长达14年的纵向研究提示，在65岁及以上人群中，BMI定义的超重与较低全因死亡风险相关，而高腰围则独立于BMI与更高死亡风险相关。联合评估进一步识别出低体重以及正常BMI合并高腰围等高危表型。对老年人而言，BMI仍可用于初步筛查，但不能作为个体风险判断的唯一依据；将腰围与BMI结合，才能更全面地识别总体体重之外的中心性脂肪风险。

参考文献Xu F, Earp JE, Blissmer BJ, Coiro J, Cohen SA, Greene GW. Time-Varying Body Mass Index, Waist Circumference and All-Cause Mortality in US Adults Aged 65 or Older. Journal of the American Geriatrics Society. 2026. doi:10.1111/jgs.70600.

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